Annabelle NENOT et Marc BARANES

Après toute extraction dentaire, il se produit un phénomène de résorption osseuse. Ce phénomène est particulièrement visible au niveau de la corticale vestibulaire. Dans le secteur antérieur cette perte osseuse peut se traduire par l’apparition d’une concavité vestibulaire ou encore la disparition des papilles interdentaires.

Longtemps, on a pensé que la pose d’implant lors de l’extraction permettait de prévenir cette résorption. Cette hypothèse devait permettre d’optimiser l’esthétique des tissus mous avec maintien de la gencive attachée, des papilles et de la ligne des collets.

Aujourd’hui, on sait que la perte osseuse vestibulaire est physiologique et ce, même avec une implantation  immédiate.

Le but de cette conférence était de montrer comment gérer la perte de substance vestibulaire post-extractionnelle pour assurer l’esthétique des cas d’extraction implantation immédiate (E.I.I)  du secteur antérieur.

            - Prévention de la concavité vestibulaire :

Dans 9 cas sur 10 à la pose de l’implant, on observe un hiatus ou « gap » entre la corticale vestibulaire et l’implant.

Le comblement systématique de ce hiatus avec des biomatériaux type BIO-OSS® n’a pas pour but d’améliorer la stabilité primaire de l’implant mais permet de limiter la résorption post-extractionnelle.       

Le matériau de comblement utilisé est choisi pour être peu résorbable : il maintient donc un contour “osseux” vestibulaire et crée ainsi un espace propice à une ré-ossification secondaire.  

            - Prévention de l’apparition des récessions gingivales :

            → Prise en compte du biotype parodontal.

Les biotypes parodontaux fins et intermédiaires sont plus sujets aux récessions gingivales. Dans ces cas, un épaississement du parodonte par des greffes de conjonctif enfoui lors du premier temps chirurgical est un moyen  efficace de prévenir l’apparition des récessions.

La greffe modifie biotype parodontal : un biotype fin devient intermédiaire et un biotype intermédiaire devient épais.

            → Faciliter l’attache péri-implantaire

L’utilisation de piliers en titane ou en céramique industrielle est recommandée.

Abrahamsson a montré, en 2002, que l’attache muqueuse autour du pilier implantaire est possible avec des piliers en titane ou en céramique industrielle mais pas avec des piliers en or ou en céramique de laboratoire.

En 1997, il a également montré que chaque changement de pilier (lors des différentes étapes prothétiques) entraînait une rupture de cette attache ce qui favorise l’apparition de récessions. 

Pour minimiser ces vissages et dévissages de piliers, il existe des piliers usinés “non retouchés” qui peuvent être mis en place lors de la pose de l’implant et qui ne nécessitent plus de dévissage ultérieur.

Le système PROVIDE® (Biomet-3i) permet ainsi, grâce à un accastillage spécifique, de réaliser les différentes étapes prothétiques sans dévisser le pilier. L’attache péri-implantaire est donc protégée. 

            - Préserver les papilles :

Le maintien des papilles interdentaires dépend de la conservation des septa osseux.

Il existe de nombreuses théories pour expliquer leur disparition autour des implants vis de type Bränemark.

Une des causes décrite est la colonisation bactérienne de l’interface implant/pilier, qui engendre inévitablement une inflammation. En réaction à cette inflammation, l’os se résorbe. Un moyen de limiter la cratérisation est d’éloigner la jonction implant/pilier de l’os. Pour cela on utilise des composants prothétiques sous dimensionnés par rapport au diamètre de l’implant. C’est le principe du «plateform switching» repris par Biomet-3i dans la forme des implants PREVAIL®.

            - Positionnement de l’implant :

La positon 3D de l’implant dépend de critères prothétiques. Pour les cas d’E.I.I du secteur antérieur, il est conseillé de déporter l’implant légèrement en palatin afin de ménager un espace pour le matériau de comblement osseux. Toujours pour limiter la résorption  post-extractionnelle.

Dans le sens vertical, le col de l’implant doit être situé à 3mm sous le rebord gingival pour permettre la création d’un espace biologique autour du pilier implantaire.

            - Etat de surface et forme de l’implant :

Privilégier les implants rugueux et coniques.

La nanotechnologie développée par 3i consiste après double mordançage du titane  à pulvériser des grains nanométriques d’hydroxyapatite à la surface de l’implant afin de la rendre bioactive. Ces particules permettent une ostéointégration plus rapide ce qui est très intéressant pour les implantations immédiates. La stabilité de l’implant obtenue par ostéo-intégration prend alors le pas plus rapidement sur la stabilisation mécanique obeservée lors des premières semaines. Ainsi, à 3 semaines, au moment critique où la rétention mécanique s’affaiblit, l’ostéointégration permet permet de minimiser la perte d’ancrage des implants.

             - La stabilité primaire :

C’est le maître mot des E.I.I. Un couple de serrage de l’implant de 35 N/cm peut être pris comme référence d’une bonne stabilité primaire.

Les structures anatomiques comme la langue ou les lèvres provoquent des micro-mouvements de l’implant qui peuvent être nocifs pour son ostéointégration si la stabilité primaire est insuffisante.

            - Extraction implantation immédiate et dents infectées :

 L’infection n’est pas une contre-indication en elle-même. L’E.I.I sera contre-indiquée si la perte osseuse provoquée par l’infection entraîne une insuffisance de stabilité primaire de l’implant et non pas à cause de la présence des bactéries. Une antibiothérapie sera alors débutée 48h avant l’intervention et associée à un curetage minutieux de l’alvéole et à un rinçage de celle-ci à la bétadine (solution pour bain de bouche).

            - Préservation du site osseux en cas d’implantation différée :

En cas d’implantation différée, le comblement de l’alvéole avec un biomatériau type BIO-OSS® est préconisé. Il sera associé à un « scellement » de l’alvéole par un greffon épthélio-conjonctif. Cette technique permet de limiter la perte osseuse due à l’extraction.

            - Cas de deux implants côte à côte :

Ces cas sont les plus difficiles à gérer esthétiquement car on a un risque très important de perte osseuse entre les deux implants qui va entraîner la perte de la papille. Favoriser les pontiques peut alors permettre d’éviter cette situation délicate.

Ces cas d’implantation immédiate au niveau du secteur antérieur représentent de véritables défis pour les praticiens. Il semble que l’application de ces différentes techniques optimise le résultat esthétique à long terme.