BARANES Marc, NENOT Annabelle

Les techniques classiques de mise en place chirurgicale d’implants endo-osseux nécessitent le positionnement d’implants suffisamment longs (au moins 10 mm) pour assurer un résultat satisfaisant mais dans de nombreuses situations la quantité d’os disponible est insuffisante. Nous sommes souvent face à cette problématique chez les patients présentant un édentement ancien au niveau des secteurs maxillaires postérieurs. La résorption physiologique de l’os alvéolaire post-extractionnelle et la présence des sinus maxillaires sont à l’origine de ce déficit osseux.

La hauteur d’os résiduel va orienter notre thérapeutique. Si elle est inférieure à 5 mm, nous allons réaliser un comblement sinusien par abord latéral. Si elle est supérieure à 5 mm et inférieur à 10 mm, nous allons pratiquer la technique d’ostéotomie décrite par Summers.

Lorsque la hauteur est inférieure à 5 mm, nous sommes forcés de recourir à des méthodes chirurgicales avec comblement sinusien par abord latéral et par mise en place d’un matériau présentant des propriétés ostéoconductrices et éventuellement ostéoinductrices. Les premières techniques décrites utilisaient de l’os autogène prélevé au niveau de l’os pariétal, de la symphyse mentonnière ou du ramus. Ces techniques très invasives, imposent un second site d’intervention et peuvent être à l’origine de complications post-opératoires. Au milieu des années 90, se développent des biomatériaux synthétiques ayant des propriétés ostéoconductrices tel que le Bio-Oss^® (matrice minérale osseuse poreuse) ou le OsteoGraf N-300^® (hydroxyapatite poreuse). Ces matériaux vont servir de trame à la néoformation osseuse. D’autres matériaux vont tenter d’accélérer les phénomènes de cicatrisation tel que le Pepgen-15^®. Ce dernier comporte deux parties : une partie organique (15 acides aminés constitutifs du collagène de type I) responsable de la liaison cellulaire et de l’initiation de la néoformation osseuse ; une partie anorganique constituée d’un support naturel de phosphate de calcium permettant un attachement stable du Pepgen P-15^®. 

L’accès à la face antérieure du sinus se fait par un lambeau d’épaisseur totale. La fenêtre osseuse est réalisée à la fraise boule montée sur pièce à  main en créant de larges gorges. Les angles sont arrondis pour éviter tout élément tranchant qui pourrait être à l’origine d’un déchirement de la membrane sinusienne. Celle ci est refoulée délicatement tout en maintenant le décolleur au contact osseux avec un mouvement de « balancier » antéro-postérieur. La fenêtre osseuse est conservée et servira de toit. Une éponge de Pangen^® est placée au fond de la cavité. Le matériau de comblement est préparé en mélangeant le Pepgen P-15^®et le Bio-Oss^® avec des proportions respectives de 2/5 et 3/5 ou 1/5 et 4/5. Il est mélangé à du sang du patient prélevé à la seringue sur le site opératoire. Le matériau est mis en place avec un fouloir en forme de « balle de golf ». Le site est refermé avec une membrane résorbable Bio-Gide^® Perio (16mm x 22mm) stabilisée par des clous en titane. Le lambeau est repositionné berge à berge et suturé avec des points unitaires permettant une cicatrisation de première intention.

Lorsque la hauteur d’os résiduel est supérieure ou égale à 5 mm, il est possible de pratiquer la méthode de microostéotomie. Elle a été décrite par Summers en 1994 et elle permet de mettre en place des fixtures de 10 mm dans un site offrant 5 à 6 mm d’os résiduel. Cette technique d’élévation de la membrane sinusienne par voie crestale est obtenue par l’utilisation consécutive d’ostéotomes et de puschers de diamètre croissant à bout convexe. Ces instruments utilisés par pressions légères, vont permettre le décollement, la mobilisation et l’élévation de la membrane de Schneider. L’espace ainsi créé recevra le matériau de comblement, autogène ou allogène, ou un mélange des deux, et permettra une sustentation de la membrane. Si la stabilisation primaire des implants peut être obtenue d’emblée, ils seront insérés en place et permettront un blocage définitif du système.  Après ostéo-intégration (4 à 5 mois), et cicatrisation de l’apport osseux, il est difficile de voir la différence radiographique entre le nouvel os et l’ancienne trabéculation préexistante.

Le développement de nouveaux matériaux de comblement, de matériel spécifique et la standardisation des procédures chirurgicales permettent aujourd’hui d’augmenter le volume osseux sous-sinusien sans recourir à des techniques trop invasives. L’indication de réhabilitation implanto-portée dans ces secteurs est majorée et le sinus ne doit plus être considéré comme un obstacle fixe à la chirurgie implantaire.